보험 약관 해석 - 인공관절수술 특별약관

보험약관이라는게 좀 난해하게 작성된 경우들이 많다보니 사람들의 접근성이 떨어지는것 같습니다.

현직 보험설계사로써 많은 사람들이 어려워하는 약관을 쉽게 풀어서 설명하는 포스팅을 해 드릴까 합니다.

심의를 받지 않은 글이여서 특정 보험사, 특정 상품은 거론되지 않는점 양해부탁드립니다.

 

시작해 볼까요?

 

약관 보는 방법

• 보험금 지급 사유
• 보험금 지급 세부규정
• 해당 보장의 정의 및 진단확정
• 보험금을 지급하지 않는 사유
• 보장개시일
• 별표 또는 분류표

이렇게 4가지 사항을 살펴보시면 됩니다.

 

 

인공관절수술 특별약관

 

보험금 지급 사유

 

보험기간 중 인공관절(고관절, 슬관절) 수술을 받았을 때 보험수익자에게 약정한 인공관절(고관절, 슬관절) 수술비 (별표 1 "보험금 지급기준표" 참조)를 지급하여 드립니다(수술 1회당).

 

보험금의 지급 등에서 지급사유를 보니 몇가지를 알수 있죠?

• 인공관절 수술을 받았을 때 보장되는 관절은 고관절(엉덩이관절)과 슬관절(무릎)이다
• 수술 1회당 지급이다
• 별표1 보험금 지급기준표를 참조해야 한다.

보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정

납입면제에 대한건 제외하고 지급규정을 보겠습니다.

 

제2-2조(보험금의 지급사유) 인공관절 수술비의 경우 피보험자가 동시에 고관절 또는 슬관절 수술을 받았을 경우에는 해당 보험금을 각각 지급합니다.

제2-2조(보험금의 지급사유) 인공관절 수술비의 경우 피보험자가 동시에 좌측 또는 우측의 관절을 동시에 수술을 받았을 경우에는 해당 보험금을 각각 지급합니다.

 

위 보험금 지급 세부규정을 보니 몇가지를 알수가 있어요.

• 고관절과 슬관절을 동시에 인공관절 수술을 받았으면 각각 지급한다.
• 좌측과 우측을 동시에 인공관절 수술을 받았으면 각각 지급한다.

이 부분을 보면서 한가지를 더 알수 있죠?

• 고관절 좌.우측 무릎관절 좌.우측을 동시에 받게 되면 각각 지급되서 총 4번 지급된다는 것이죠.

 

별표 1 보험금 지급기준표

 

제가 위에 작성한 내용과 같죠?

 

한가지 추가하자면요.

감액기간이 있으면 약관에 기재해야 하거든요.

이 특별약관엔 감액에 관한 내용이 없습니다.

따라서, 가입즉시 가입금액의 100% 보장입니다.

 

 

인공관절수술의 정의 및 진단확정

 

 

"인공관절(고관절, 슬관절)수술"이라 함은

질병 및 재해분류표(별표 2 "질병 및 재해분류표" 참조)에서 정한 질병 또는 재해(이해 "질병 또는 재해"라 합니다)로 손상된(의학적으로 기능을 완전히 상실한 경우) 고관절(엉덩이 관절) 또는 슬관절(무릎 관절)의 전부 또는 일부를 제거하고 인공적으로 만든 관절(특수 소재를 사용한 인공적 신체의 관절로 이하 "인공관절"이라 함)을 삽입하여 치환함으로써 원래의 관절기능을 회복시켜 주는 '인공관절의 전체치환술 또는 부분치환술'을 말합니다.

다만, 신체 내에 금속 등을 삽입하여 관절을 고정하는 금속내고정술 또는 신체 외부에 철심 등을 사용하여 관절을 고정하는 외고정술 등은 보장에서 제외합니다.

 

• 별표 2을 확인해야 한다
• 관절의 기능을 완전히 상실해야 한다
• 전체치환술 과 부분치환술이 보장된다
• 관절을 고정하는건 안된다

 

별표 2 질병 및 재해분류표

 

1. 질병 및 재해의 정의(보장되는 범위)

•  한국표준질병사인분류상의 (A00~Y98)에 해당하는 질병 및 재해
•  감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에 규정한 제 1급감염병

 

한마디로 표현하면 다 된다는 거죠.

원인이 어떤건지 중요하지 않다는 거죠.

관절 기능을 상실하고 관절을 일부 또는 전부를 제거하고 인공관절 수술을 했다면 보장이 된다는 뜻입니다.

 

다만, 2번이 있죠.

 

2. 질병 및 재해에 해당되지 않는 사항

• 정신 및 행동 장애(F00~F99)로 인한 질병
• 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00~Q99)으로 인한 질병
• 마약, 습관성 의약품 및 알코올 중독으로 인한 경우
• 치의보철 및 미용상의 처리로 인한 경우
• 정상임신, 분만 전후의 간호 및 검사와 인공유산, 불법유산 등으로 인한 경우
• 질병을 직접적인 원인으로 하지 않는 불임수술 또는 제왕절개수술 등으로 인한 경우
• 치료를 수반하지 않는 건강진단으로 인한 경우

해당되지 않는 사항은 다른건 볼 필요없고 정신병 F코드와 선천질환 Q코드, 약물 및 알코올 중독으로 인한건 질병으로 안보고 재해로도 안본다는 거죠.

 

보장개시일

 

특약의 보장개시

이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다.

 

이 특약의 주계약의 보장개시일은 가입 즉시이므로 인공관절수술특약의 보장도 가입즉시 100% 보장입니다.

 

 

마무리

지금까지 보험의 특별약관의 확인해야 할 내용과 살펴봐야 할 순서 등을 알려드렸는데요

어떠세요?

간단하죠?

이 특약의 경우는 사실 내용이 간단한겁니다.

그래서 이 특약을 선택한거에요.

 

복잡한 특약들도 있지만, 오늘 알려드린 방법과 뭘 봐야하는지 등을 순서대로 살펴보시면 됩니다.

다만,

내용이 난해하거나

의학지식이 있어야 하는 경우도 있고

법률에 대한 지식이 있어야 하기도 합니다.

그래서 보험약관이 쉽게 접근하기 어려운게 맞아요.

 

그래서 제가 시간이 날 때마다 풀어서 설명하려고 합니다.

하나 하나 천천히 같이 가시죠. ^__^

 

도움되셧으면 하트 뿅!!!