일반 표준체 질병수술비 약관정보

일반 표준체 질병수술비 약관에 대해 알아보겠습니다.
지급사유는 어떤지.
지급하지 않는 사유는 뭐가 있는지.
수술의정의는 뭔지.
수술의정의에 해당하지 않는건 어떤게 있는지 등
여러가지 확인이 필요합니다.
 

질병수술비 약관

지급사유

제1조(보험금의 지급사유)
회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 제4조(수술의 정의와 장소)에서 정한 수술을 받은 경우에는 보험수익자에게 이 특별약관 보험가입금액을 질병수술비로 지급합니다.
 
여기서 중요한건 뭘까요?
'보험기간 중에 진단확정된 질병' 이 부분이 중요합니다.
즉, 보험가입 이후에 어떤 질병으로 진단이 확정되야 한다는 것이죠.
 
이건 일반 표준체여서 그렇습니다.
간편은 다른데요.
간편은 이 포스트 마무리하고 다음에 올리겠습니다.
 

지급하지 않는 사유

 
뭐가 많죠?
'고의'는 안됩니다.
정신 및 행동장애(F04~F99)
습관성 유산, 불임 및 인공수수정관련 합병증(N96~N98)
임신, 출산(제왕절개포함), 산후기로 수술(O00~O99)
선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00~Q99)
 

 
비만(E66)
요실금(N39.3, N39.4, R32)
비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문관련질환, 치핵 및 항문주위정맥의 혈전증(K60~62, K64)
치아우식증(충치), 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00~K08)
 
아래 목적의 치료를 위한 질병수술은 보상하지 않습니다.
건강검진, 예방접송, 인공유산
영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함), 성장촉진과 관련된 수술
단순 피로 또는 권태
주군깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반(피보험자의 가입나이가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다)), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
발기부전.불감증, 단순 코골음(수면무호흡(G47.3)은 보상)
치료를 동반하지 않는 단순포경, 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
 
 

 
 
외모개선 목적의 치료는 보상하지 않습니다.
 

수술의 정의

 
제4조(수술의 정의와 장소)
1. 이 특별약관에서 수술이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하 의사라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체에 절단(특정부위를 잘라 내는 것), 절제(특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.
 
중요한 부분
"의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체를 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것"
 
2. 제1항의 수술은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다.
3. 제1항의 수술에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 수술도 포함됩니다.
 
중요한 부분
"신의료기술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법"
간단한 예로 전기소작술, 냉동응고술 같은것도 최신 수술기법입니다.
다만,
약관에 수술의 정의에 해당하지 않는 수술의 항목에 기재되어 있으면 수술로 안봐서 보상하지 않는 겁니다.
약관에 적어 놨는지가 중요합니다.
 

수술의 정의에 해당하지 않는 수술

 

 
다래끼, 공다래끼 또는 선천성질병을 레이저 수술을 받을 경우
흡인
천자
신경차단
미용성형 목적
피임 목적, 피임 및 불임술 후 가임 목적의 수술
검사 및 진단을 위한 수술
기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

 
기타 수술의 정의에 대항하지 않는 시술
체외 충격파 쇄석술
창상봉합술
절개 또는 배농술
도관삽입술
전기소작술 또는 냉동응고술, 고주파영응고술
고주파 하이푸 용해술
하지정맥류 관련 레이저정맥폐쇄술
IPL 레이저 시술
경피적 경막외강 신경성형술
경피적 풍선확장 경막외강 신경성형술
치, 치은, 치근, 치조골의 처치
기타 이와 유사한 시술
 
보상하지 않는 사유에 뭔가 많이 적혀 있죠?
약관은 한없이 두꺼워질수 없기 때문에 이런건 보상하지 않는다고 기재를 해 놓는겁니다.
즉, 보상하는게 너무 많아서 보상하지 않는것들을 적어 놓은거에요.
 
만약, 보상하는게 적으면 이러 이런걸 보상한다고 적어 놨을 겁니다.
 
그렇기 때문에 내가 받은 수술이 질병이고 약관에 기재되어 있는 수술의 정의에 해당이 되면서, 보상하지 않는 사유에 없다면 보험회사는 질병 수술비를 지급해야 하는 것이죠.
 
복잡한것 같지만 차분히 살펴보면 간단합니다!!